ערעור על דחיית תביעת ביטוח

כאשר רוצים להפעיל פוליסת ביטוח ולקבל תגמולים, ישנן שתי תביעות שניתן להגיש.

הראשונה, תביעה בפני חברת הביטוח עצמה, שאותה חובה להגיש בכל מקרה, כדי להתניע את הליך מימוש הפוליסה.

השנייה, תביעה כנגד חברת הביטוח ובפני בית המשפט, שאותה ניתן להגיש במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה שהוגשה בפניה, כאמור לעיל, בהסתמך על נימוק שאינו כדין.

כלומר, באמצעות תביעה זו ניתן למעשה לערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את התביעה הראשונית שהוגשה בפניה.

בתי המשפט בארץ מודעים היטב למדיניות חברות הביטוח, שאיננה מעודדת קבלת התביעות שמוגשות בפניהן כדי לא לפגוע בריווחיותן ועל כן במידה והם נוכחים לראות שחברות הביטוח דחו את התביעה שלא כדין, הם ייחלצו לעזרת המבוטח ויקבלו את תביעתו, אם כי הכל כמובן בהתאם לנסיבות המקרה.

כיצד מגישים ערעור על דחיית תביעת ביטוח?

את התביעה כנגד חברת הביטוח יש להגיש בפני בית המשפט הרלוונטי, בהתאם לכללי הסמכות העניינית וכן בהתאם לכללי הסמכות המקומית. לשם כך מומלץ להיעזר בעו"ד שמתמחה בתביעות ביטוח ומנוסה בהן.

תביעה עד לסכום של 2.5 מליון ₪, יש להגיש בפני בית משפט השלום ואילו תביעה מעל לסכום של 2.5 מליון ₪ יש להגיש בפני בית המשפט המחוזי.

חשוב להקפיד להגיש את תביעה בתוך תקופת ההתיישנות הייחודית לתביעות ביטוח, שהינה תקופה מקוצרת בת 3 שנים בלבד לאחר מועד קרות מקרה הביטוח וזאת בשונה מתקופת 7 שנות התיישנות של התביעות האזרחיות הרגילות.

יודגש שמירוץ תקופת ההתיישנות נעצר רק עם הגשת התביעה נגד חברת הביטוח בבית המשפט ולא לפני כן, עם הגשת התביעה בפני חברת הביטוח עצמה.

לפיכך, גם במידה ומתנהל מו"מ כלשהו עם חברת הביטוח, הוא אינו עוצר את תקופת ההתיישנות ועל כן יש לקחת עובדה זו בחשבון בעת ניהול המו"מ הנ"ל, כדי לא להחמיץ את המועד להגשת תביעה נגד חברת הביטוח במידה והמו"מ עמה לא יצלח ולא יבשיל להסדר שמוסכם על שני הצדדים.

במסגרת כתב התביעה, חשוב כמובן לפרט את נימוקי הדחייה של חברת הביטוח ולתקוף אותם במישור העובדתי ו/או המשפטי.

על מנת להקל עם המבוטח, קבע המפקח על הביטוח מספר הנחיות לגבי אופן פירוט נימוקי הדחייה על ידי חברות הביטוח.

הנחיות אלו קובעות שחברות הביטוח מחוייבות לשלוח למבוטח הודעת דחייה בכתב, תוך 30 יום ובמסגרת הודעה זו מחובתן גם לפרט את כל נימוקי הדחייה שעליהם הן מסתמכות ואף לפרט את תנאי הפוליסה, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, שעליהם מסתמכים נימוקי הדחייה שלהם.

בנוסף, חברות הביטוח מחוייבות לפרט את כל נימוקי הדחייה שלהן כבר בהזדמנות הראשונה שיש להן, קרי, כבר במסגרת הודעת הדחייה הנ"ל ואם הן לא עשו כן, הן לא יוכלו להעלות במועד מאוחר יותר נימוקים נוספים לדחייה, שאותם הן יכלו לטעון כבר בהזדמנות הראשונה. כך נקבע לראשונה בהנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998.

הנחיה זו מבוססת על חובת תום הלב בקיום חוזה הביטוח, על המגמה הכללית של השתת חובות גילוי על המבטח, בהיותו הצד החזק לחוזה והיא גם מגשימה את מטרתו של סעיף 23(א) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, אשר קובע כי "משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו".

יחד עם זאת, חברות הביטוח רשאיות להעלות נימוקים נוספים לאחר מועד ההזדמנות הראשונה, במידה ומדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר מועד זה, או אם לא היה ביכולתן לדעת עליהם במועד זה. כך נקבע בהנחיה משלימה של המפקח על הביטוח מיום 29.5.2002.

בנוסף, הן תוכלנה להעלות נימוקים נוספים, בנסיבות שבהן הצדק זועק כנגד יישום ההנחייה, כגון במקרה בו נטען למרמה של המבוטח.

יובהר כי להנחיות המפקח על הביטוח יש מעמד מחייב וזאת כפי שקבע בית המשפט העליון בהליך רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין.

בית המשפט העליון הוסיף והבהיר את מהותן ותכליתן של הנחיות אלו בתיק רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נגד אייש:

"ההנחיה מבטאת מגמה ברורה ומבורכת של הגנה על ציבור המבוטחים מפני מצב של פערי מידע באשר לעמדתה האמיתית והמפורטת של חברת הביטוח, כדי לאפשר בחינת אופן ההתמודדות עימה. הנחיית המפקח אף תורמת ולו בעקיפין, למניעת הגשת הליכי סרק לבית המשפט, שכן תובע פוטנציאלי היודע מראש מה הן טענות המבטחת יכול לשקול בצורה מושכלת האם יש מקום להגשת תובענה על ידו, על כל ההוצאות והסיכונים הכרוכים בהגשת תובענה שסיכוייה אינם טובים".