סגירה
חזרה
סגירה
סוגי הביטוח בישראל
050-808-6500
סוגי הביטוח בישראל

דחיית תביעת ביטוח מחלות קשות על ידי חברת הביטוח

מומחה לענייני ביטוח

כידוע, חברות הביטוח מעדיפות שלא לקבל את תביעות הביטוח שמוגשות בפניהן וזאת כדי לחסוך ולהימנע מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח, דבר שעלול לפגוע בריווחיות שלהן.

לשם כך הן נוהגות חברות הביטוח להשתמש בכל מיני נימוקים לדחייה התביעות, אם כי יש לזכור שהן כפופות להוראות החוק, הפסיקה והמפקח על הביטוח גם בעניין זה.

בפועל, קיימות מספר סיבות דחייה נפוצות ושכיחות יחסית לצורך דחיית תביעות ביטוח מחלות קשות וזאת כפי שיודגם להלן.

אי גילוי מידע רפואי

לצורך רכישת פוליסת ביטוח מחלות קשות יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדוייקים אודות מצבו הבריאותי וכי אם הייא היתה יודעת על מצבו הרפואי לאשורו עובר לעשיית הביטוח, היא לא הייתה מקבלת את התובע לביטוח ועל כן הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

גילוי המידע הרפואי הנוסף אודות מצבו הבריאותי של המבוטח מתאפשר, בין היתר, באמצעות מסמך כתב ויתור על סודיות רפואית שעל המבוטח למסור לחברת הביטוח עם הגשת התביעה בפניה.

כתב ויתור זה מאפשר לחברת הביטוח לפנות לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל ולבקש מהם להעביר לה את כל המידע הרפואי שנמצא אצלם בקשר למבוטח.

מצב רפואי קודם

כאשר מוגשת תביעה, חברות הביטוח מבררות מה היה מצבו הרפואי הקודם של המבוטח בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר בעת רכישת הפוליסה, כאמור לעיל.

במקרים מסוימים הן יכולות לטעון שהמבוטח נפגע למעשה בשל המצב הרפואי הקודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת ביטוח המחלות הקשות ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, יש לשים לב לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

סעיף 2 לתקנות אלו, למשל, קובע שאם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח ואם הוא רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, התקופה מוגבלת לחצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

חריגים

סעיף החריגים של פוליסת ביטוח מחלות קשות כולל מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי הפוליסה, כגון פגיעה עצמית מכוונת של המבוטח וזאת בין אם הוא היה שפוי בדעתו ובין אם לאו, אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים, השתתפות המבוטח במעשה פלילי, השתתפות המבוטח בפעילות ספורט אתגרי מסוכנת כגון צניחה, מירוץ אופנועים, האבקות, קפיצת באנג'י, סקי מים ועוד.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון במקרים מסוימים שהמבוטח לקה במחלה קשה בשל נסיבות שנכללות בגדר החריגים של הפוליסה ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

התיישנות עילת תביעה

ככלל, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, תקופת ההתיישנות לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות הינה 3 שנים ממועד קרות התאונה.

במידה והתביעה הוגשה כעבור יותר מ-3 שנים, חברות ביטוח יכולות לטעון להתיישנות עילת התביעה.

דרגו אותנו:
| דירוגך () בוצע בהצלחה
 (1) דירוגים | דירוג ממוצע (5)
קראו עוד
מומחה לענייני ביטוח
עו"ד תומר לינר
תומר לינר הנו עורך דין מומחה בתחום הביטוח, שייצג אלפי לקוחות מרוצים בתביעות ביטוח מורכבות והצליח להשיג עבורם את מלוא כספי הביטוח בהתאם לפוליסה וזאת במקרים של דחיות ביטוח לא מוצדקות על ידי חברת הביטוח.