סגירה
חזרה
סגירה
סוגי ביטוח בישראל
052-000-9999
סוגי ביטוח בישראל

דחיית תביעת ביטוח סיעודי על ידי חברת הביטוח

מומחה לענייני ביטוח

בהתאם להוראות המפקח על הביטוח על חברות הביטוח להודיע בכתב למבוטח תוך 30 יום מקבלת תביעתו את החלטתה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.

במידה והמדובר בהחלטה לדחות את התביעה, עליה גם לפרט בהודעתה את מלוא נימוקי הדחייה, וכן את תנאי הפוליסה או הוראת הדין וכיו"ב שעליהם הדחייה נסמכת, ככל שהיא נסמכת עליהם.

לחברות הביטוח יש כידוע אינטרס כלכלי מובהק לדחות את התביעות שמוגשות בפניהן, וזאת כדי לחסוך ולהימנע מהצורך לשלם למבוטח תגמולי ביטוח, ובכך להגדיל את הריווחיות שלהן.

לשם כך הן נוהגות להשתמש בכל נימוק דחייה שהינו לכאורה לגיטימי מבחינתן.

כך הן נוהגות גם לגבי תביעות לפי פוליסות של ביטוח סיעודי. עם זאת, עם הזמן התגבשו מספר סיבות דחייה נפוצות ושכיחות יחסית לצורך דחיית תביעות אלו, וזאת כפי שיודגם להלן.

המבוטח אינו עונה על ההגדרה של מבוטח סיעודי

בכל פוליסת ביטוח סיעודי קיימות שתי חלופות לקביעת המבוטח כסיעודי, במסגרת הגדרת מקרה הביטוח. האחת, במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות שמכונות פעולותADL , והשניה במידה והוא הוגדר כתשוש נפש.

פעולות ADL שנכללות בחלופה הראשונה כוללות את היכולת לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים, ולהתנייד באופן עצמאי, ומי שקובע את יכולתו של המובטח לבצען הינו מעריך מטעם חברת הביטוח, שלא בדיוק נחשב למעריך אובייקטיבי.

לפיכך, יתכן שהמעריך מטעם חברת הביטוח יקבע שהמבוטח אינו סיעודי, וזאת אף במקרים בהם המעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבע ההיפך.

הגדרת המבוטח כתשוש נפש לפי החלופה השניה צריכה להיעשות על ידי רופא מומחה בתחום, כגון רופא פסיכוגריאטר. לפיכך, יתכן שחברת הביטוח תטען שהרופא שהגדיר את המבוטח כתשוש נפש אינו רופא מומחה בתחום, ועל כן קביעתו חסרת תוקף מבחינת תנאי הפוליסה.

אי גילוי מידע רפואי

לצורך רכישת פוליסת ביטוח סיעודי יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר. לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדוייקים אודות מצבו הבריאותי, ועל כן הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

חריגים

סעיף החריגים של הפוליסה כולל מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי הפוליסה, כגון מקרים בהם המבוטח הפך לסיעודי עקב שימוש בסמים או ניסיון התאבדות, ועוד. לפיכך, חברת הביטוח תטען שהמבוטח הפך לסיעודי בשל נסיבות שנכללות בגדר החריגים של הפוליסה, ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

מצב רפואי קודם

אחד החריגים הבולטים שנכללים בפוליסת הביטוח הסיעודי הינו במידה והמבוטח הפך לסיעודי בגין מצב רפואי קודם שהיה שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את הפוליסה. גם במקרה כזה תהיה חברת הביטוח פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, סעיף 2 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, מגביל את התקופה בה ניתן להשתמש בחריג זה.

במידה שהמבוטח רכש את הפוליסה לפני הגיעו לגיל 65, יופעל חריג זה רק לגבי מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הפוליסה, ואם הוא רכש את הפוליסה לאחר הגיעו לגיל 65, תקוצר תקופה זו אף לחצי שנה בלבד מלפני מועד רכישת הפוליסה.

דרגו אותנו:
| דירוגך () בוצע בהצלחה
 (0) דירוגים | דירוג ממוצע (0)
קראו עוד
מומחה לענייני ביטוח
עו"ד תומר לינר
תומר לינר הנו עורך דין מומחה בתחום הביטוח, שייצג אלפי לקוחות מרוצים בתביעות ביטוח מורכבות והצליח להשיג עבורם את מלוא כספי הביטוח בהתאם לפוליסה וזאת במקרים של דחיות ביטוח לא מוצדקות על ידי חברת הביטוח.