דחיית תביעת ביטוח סיעודי על ידי חברת הביטוח

בהתאם להוראות המפקח על הביטוח על חברות הביטוח ובפרט מבטחות בביטוח הסיעודי, להודיע בכתב למבוטח תוך 30 יום מקבלת תביעתו את החלטתה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.

במידה ומדובר בהחלטה לדחות את התביעה, עליה גם לפרט בהודעתה את מלוא נימוקי הדחייה וכן את תנאי הפוליסה או הוראת הדין שעליהם הדחייה נסמכת, ככל שהיא נסמכת עליהם.

לחברות הביטוח יש כידוע אינטרס כלכלי מובהק לדחות את התביעות שמוגשות בפניהן וזאת כדי לחסוך ולהימנע מהצורך לשלם למבוטח תגמולי ביטוח ובכך להגדיל את הריווחיות שלהן.

לשם כך הן נוהגות להשתמש בכל נימוק דחייה שהינו לכאורה לגיטימי מבחינתן.

כך הן נוהגות גם לגבי תביעות לפי פוליסות של ביטוח סיעודי.

עם זאת, עם הזמן התגבשו מספר סיבות דחייה נפוצות ושכיחות יחסית לצורך דחיית תביעות אלו וזאת כפי שיודגם להלן.

המבוטח אינו עונה על ההגדרה של מבוטח סיעודי

בכל פוליסת ביטוח סיעודי קיימות שתי חלופות לקביעת המבוטח כסיעודי, במסגרת הגדרת מקרה הביטוח.

האחת, במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות שמכונות פעולותADL והשנייה במידה והוא הוגדר כתשוש נפש.

פעולות ADL שנכללות בחלופה הראשונה כוללות את היכולת לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים ולהתנייד באופן עצמאי ומי שקובע את יכולתו של המובטח לבצען הינו מעריך מטעם חברת הביטוח, שלא בדיוק נחשב למעריך אובייקטיבי.

לפיכך, יתכן שהמעריך מטעם חברת הביטוח יקבע שהמבוטח אינו סיעודי וזאת אף במקרים בהם המעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבע ההיפך.

הגדרת המבוטח כתשוש נפש לפי החלופה השנייה צריכה להיעשות על ידי רופא מומחה בתחום, כגון רופא פסיכוגריאטר.

לפיכך, יתכן שחברת הביטוח תטען שהרופא שהגדיר את המבוטח כתשוש נפש אינו רופא מומחה בתחום ועל כן קביעתו חסרת תוקף מבחינת תנאי הפוליסה.

אי גילוי מידע רפואי

לצורך רכישת פוליסת ביטוח סיעודי יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדויקים אודות מצבו הבריאותי ועל כן הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

חריגים

סעיף החריגים של הפוליסה כולל מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי פוליסת הביטוח הסיעודי, כגון מקרים בהם המבוטח הפך לסיעודי עקב שימוש בסמים או ניסיון התאבדות ועוד.

לפיכך, חברת הביטוח תטען שהמבוטח הפך לסיעודי בשל נסיבות שנכללות בגדר החריגים של הפוליסה ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

מצב רפואי קודם

אחד החריגים הבולטים שנכללים בפוליסת הביטוח הסיעודי הינו במידה והמבוטח הפך לסיעודי בגין מצב רפואי קודם שהיה שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את הפוליסה. גם במקרה כזה תהיה חברת הביטוח פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, סעיף 2 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, מגביל את התקופה בה ניתן להשתמש בחריג זה.

במידה שהמבוטח רכש את הפוליסה לפני הגיעו לגיל 65, יופעל חריג זה רק לגבי מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הפוליסה ואם הוא רכש את הפוליסה לאחר הגיעו לגיל 65, תקוצר תקופה זו אף לחצי שנה בלבד מלפני מועד רכישת הפוליסה.