סגירה
חזרה
סגירה
סוגי ביטוח בישראל
052-000-9999
סוגי ביטוח בישראל

חריגים לביטוח תאונות אישיות

מומחה לענייני ביטוח

החריגים לפוליסה מתייחסים למקרים ולנסיבות שבהם לא יחול הכיסוי הביטוחי של הפוליסה, כך שהמבוטח לא יוכל לקבל תשלומי ביטוח עבורם.

בשל חשיבותם הרבה, קבע המחוקק במסגרת סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, כי על חברת הביטוח לפרט את החריגים והסייגים לחבות שלה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו במסגרתה פוליסה, או לציין אותם בה בהבלטה מיוחדת. יתרה מכך. חברת ביטוח שהפרה הוראה זו לגבי תנאי או סייג מסויימים, לא תהיה זכאית להסתמך עליהם.

על מנת לענות על השאלה מהם החריגים של פוליסות ביטוח תאונות אישיות, חשוב תחילה להבין שלכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח תאונות אישיות ספציפית משלה, שכוללת, בין היתר, חריגים ספציפיים משלה.

עם זאת, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להשתמש בהגדרות ותנאים דומים למדי, פחות או יותר, לרבות לגבי החריגים. לפיכך נציין במאמר זה את החריגים שבדרך כלל מקובלים בפוליסות ביטוח התאונות האישיות, אך כמובן שלא ניתן להסתמך עליהם מבלי לבדוק כל פוליסה ספציפית לגופה.

דוגמאות מקובלות לחריגים פוליסות ביטוח תאונות אישיות

להלן פירוט החריגים שבדרך כלל נכללים בפוליסות ביטוח תאונות אישיות של חברות הביטוח הפרטיות:

  • מצב רפואי קודם של המבוטח.

  • התאבדות או נסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת של המבוטח, וזאת בין אם הוא היה שפוי בדעתו ובין אם לאו.

  • אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים או תרופות על ידי המבוטח, למעט בהוראת רופא שלא לגמילה.

  • טיסה בכל כלי טיס פרט לטיסה סדירה, וזאת הן כנוסע והן כטייס.

  • השתתפות המבוטח במעשה פלילי או עברייני.

  • נהיגה ו/או רכיבה ברכב דו גלגלי ממונע או טרקטורון ו/או רכב פנאי שטח.

  • התאונה אירעה במהלך השירות הצבאי של המבוטח כתוצאה מפעילות בעלת אופי צבאי ו/או השתתפות בפעילות משטרתית.

  • ספורט אתגרי או ספורט מקצועי שמהווה את עיסוקו העיקרי של המבוטח.

  • חומר גרעיני, קרינה מייננת, זיהום רדיואקטיבי, חומרים כימיים וביולוגיים.

  • כל שבר שנגרם למבוטח כתוצאה מתהליך הדרגתי מתמשך.

במסגרת הליך ת"א 27861-01-13 צ.כ. (חסוי) נ' AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ, אשר התנהל בפני בית משפט השלום בטבריה, נדונה תביעה לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות של מבוטח שהצית את עצמו ועקב כך נגרמו לו כוויות בכל הגוף.

חברת הביטוח דחתה את התביעה הראשונית שהוגשה בפניה בהסתמך על החריג לפיו המדובר היה ב"איבוד לדעת או ניסיון לכך, טירוף הדעת [...] חבלה גופנית שהמבוטח גרם לעצמו במתכוון".

במסגרת פסק דינו, ציין בית המשפט את הכללים שנקבעו בפסיקה לגבי פרשנות פוליסות ביטוח, ואשר נועדו בעיקרם לקרב את הממכר הביטוחי המופשט למוצר מוחשי עד כמה שניתן, וכן לגשר על הפערים המובנים שבין המבטח למבוטח הצרכני, אם לא מראש, בשעת כריתת החוזה, הרי לפחות בדיעבד, לעת ההכרעה בסכסוך.

מדובר, למשל, בכלל לפיו כאשר נוסח הפוליסה אינו בהיר וברור די צורכו, יש לפרשה כנגד מנסחה, כלומר, כנגד חברת הביטוח, הכלל שלפיו בפירוש הפוליסה יש לשאוף לכיבוד ציפיותיו הסבירות של המבוטח, וכן הכלל לפיו במקרה של ספק יש להעדיף את הפירוש התומך בזכאותו של המבוטח.

בהמשך קבע בית המשפט שחברת הביטוח לא הרימה את הנטל המוטל עליה להוכיח כי מעשיו של המבוטח עונים להגדרת "איבוד לדעת או ניסיון לכך" או "טירוף הדעת", וזאת משני טעמים.

ראשית, הפוליסות אינן מגדירות מונחים אלה. שנית, המומחה מטעם בית המשפט בתחום הנוירו פסיכיאטריה קבע כי המבוטח לקה בדפוס התנהגותי פסיכוטי שבא לידי ביטוי בשיפוט מציאות לקוי, תובנה עצמית לקויה ומודעות לקויה למעשיו, אולם הוא לא קבע כי מעשיו של המבוטח עונים להגדרת "איבוד לדעת או ניסיון לכך" או "טירוף הדעת".

בהתאם לכך נקבע שיש לדחות את טענת חברת הביטוח כי מדובר בחבלה גופנית שהמבוטח גרם לעצמו במתכוון.

דרגו אותנו:
| דירוגך () בוצע בהצלחה
 (0) דירוגים | דירוג ממוצע (0)
קראו עוד
מומחה לענייני ביטוח
עו"ד תומר לינר
תומר לינר הנו עורך דין מומחה בתחום הביטוח, שייצג אלפי לקוחות מרוצים בתביעות ביטוח מורכבות והצליח להשיג עבורם את מלוא כספי הביטוח בהתאם לפוליסה וזאת במקרים של דחיות ביטוח לא מוצדקות על ידי חברת הביטוח.