מה לא מכסה ביטוח תאונות אישיות?

על מנת לענות על השאלה מה לא מכסה ביטוח תאונות אישיות, חשוב תחילה להבין שלכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח תאונות אישיות ספציפית משלה, שכוללת תנאים ספציפיים משלה ובכללם סוגי המקרים שפוליסת ביטוח התאונות האישיות מכסה ואינה מכסה.

עם זאת, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להשתמש בהגדרות ותנאים דומים למדי, פחות או יותר.

לפיכך יובהר ויודגש כי מאמר זה יתייחס למקרים שבדרך כלל אינם מכוסים בפוליסות ביטוח התאונות האישיות, אם כי כמובן שאין בכך כדי לפטור מהצורך לבדוק ולהשוות בין הפוליסות השונות, כדי למצוא את הפוליסה המתאימה ביותר עבורך.

דוגמאות מקובלות למקרים שאינם מכוסים על ידי ביטוח תאונות אישיות

להלן פירוט הדוגמאות המקובלות למקרים שאינם מכוסים על ידי ביטוח תאונות אישיות של חברות הביטוח הפרטיות:

• מצב רפואי קודם של המבוטח.

• פגיעה עצמית מכוונת של המבוטח וזאת בין אם הוא היה שפוי בדעתו ובין אם לא.

• אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים או תרופות על ידי המבוטח, למעט בהוראת רופא שלא לגמילה.

• טיסה בכל כלי טיס פרט לטיסה סדירה וזאת הן כנוסע והן כטייס.

• השתתפות המבוטח במעשה פלילי או עברייני.

• נהיגה ו/או רכיבה ברכב דו גלגלי ממונע או טרקטורון ו/או רכב פנאי שטח.

• התאונה אירעה במהלך השירות הצבאי של המבוטח כתוצאה מפעילות בעלת אופי צבאי ו/או השתתפות בפעילות משטרתית.

• ספורט אתגרי או ספורט מקצועי שמהווה את עיסוקו העיקרי של המבוטח.

• חומר גרעיני, קרינה מייננת, זיהום רדיואקטיבי, חומרים כימיים וביולוגיים.

• כל שבר שנגרם למבוטח כתוצאה מתהליך הדרגתי מתמשך.

איזו תאונה אינה מכוסה על ידי ביטוח תאונות אישיות?

ההגדרה המקובלת לתאונה אישית ברוב הפוליסות של חברות הביטוח הינה - "תאונה היא חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת".

כלומר, תאונה אישית מוגדרת באופן בסיסי כפגיעה פיזית שנגרמה אך ורק עקב אירוע פתאומי ולא צפוי. אבל, מדובר בהגדרה כללית מאוד, שלא תמיד ברור כיצד ניתן ליישמה על נסיבות מקרה ספציפי.

במסגרת הליך ע"א 779/89 יעקב שלו נ' סלע חברה לבטוח בע"מ, קבע בית המשפט העליון שפוליסה לביטוח תאונות אישיות נועדה ליתן כיסוי לתאונה גופנית בלתי צפויה מראש המהווה סיבה בלעדית לתאונה, אולם לשון הפוליסה אינה המקור היחיד לתכליתה. בצד הלשון עומדת התכלית האובייקטיבית, כפי שצדדים הוגנים, המגנים על האינטרסים הטיפוסיים מעצבים אותה.

לפיכך, בתי המשפט בארץ נוטים להרחיב את הגדרת הפגיעות שנכללות במונח תאונה אישית, אולם, לא בכל מצב. כך, לדוגמא, אירע בהליך רע"א 4339/08 עיזבון המנוחה מונה סלים נגד כלל חברה לביטוח.

תיק זה עסק בתלמידה של בית ספר, אשר הייתה מבוטחת במסגרת פוליסת התאונות האישיות של תלמידים ואשר נפטרה בגיל 17 לאחר שלקתה בדלקת ראות נגיפית.

הוריה טענו שהנגיף שנכנס לגופה של בתם הינו בגדר "גורם חיצוני וגלוי" ועל כן הדלקת הנגיפית בה היא לקתה הינה בגדר תאונה אישית.

אולם, בית המשפט העליון טען שהכנסת וירוס למסגרת המונח תאונה הינה פרשנות שמרחיקה לכת ביותר ועל כן טענת ההורים נדחתה.