סגירה
חזרה
סגירה
סוגי ביטוח בישראל
052-000-9999
סוגי ביטוח בישראל

הגשת תביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח

מומחה לענייני ביטוח

כדי לברר כיצד מגישים תביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח יש לקרוא את תנאי הפוליסה שמבהירים כיצד יש לעשות זאת, ולנהוג בהתאם להלן.

עם זאת, רוב הפוליסות הסיעודיות שקיימות כיום במשק, הן הפוליסות הפרטיות של חברות הביטוח והן הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים, כוללות הוראות דומות למדי לגבי אופן הגשת התביעה.

עובדה זו אינה פוטרת, כמובן, מהצורך לבדוק את התנאים הספציפיים שקבועים בעניין זה במסגרת כל פוליסה, אלא רק מעניקה ידע כללי בלבד לגבי תוכנן של הוראות אלו.

ככלל, ההוראות לגבי אופן הגשת התביעה לחברת הביטוח כוללות שני חלקים עיקריים. האחד מתייחס למסמכים שיש להגיש לחברת הביטוח לצורך התנעת הליך התביעה, ואילו השני מתייחס לאופן טיפול חברת הביטוח בתביעה לאחר הגשת המסמכים על ידי המבוטח, וזאת כפי שיובהר להלן.

מסמכים שיש להגיש לחברת הביטוח

בדרך כלל יש להגיש לחברת הביטוח את המסמכים המפורטים להלן, כאשר לכל פוליסה יש דגשים משלה לגבי פרטי המסמכים הללו.

1. טופס תביעה - יש להגיש טופס תביעה אשר כולל פרטים אישיים של המבוטח, מידע על פרטי האירוע, מידע על עזרה בגין מצב סיעודי, מידע על ההיסטוריה הרפואית שלו, וכן כתב ויתור שלו על סודיות רפואית.

כתב ויתור זה מאפשר לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי שנמצא בקשר למבוטח.

על המבוטח לחתום על טופס זה. במידה והוא אינו כשיר לחתום על הטופס, ניתן להחתים במקומו את האפוטרופוס שלו, ולצרף לטופס התביעה גם את צו מינוי האפוטרופוס על ידי בית המשפט.

2. שאלון הערכה - שאלון הערכה אשר מפרט את מצבו התפקודי/קוגנטיבי של המבוטח. יש למלא שאלון זה על ידי רופא.

3. מסמכים רפואיים - יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לתביעה, וכן כל מסמך אחר היכול להעיד על מצבו התפקודי ו/או הקוגניטיבי של המבוטח.

במקרה של תשישות נפש יש לצרף אבחנה מרופא נוירולוג או פסיכוגריאטר. מסמכים אלו דרושים לצורך הוכחת מצבו הסיעודי של המבוטח בהתאם להגדרות מקרה הביטוח של הפוליסה.

4. אישורי זכאות מהמוסד לביטוח לאומי ו/או אישור על העסקת עובד זר, במידה וישנם.

5. צילום שיק מבוטל או אישור ניהול חשבון בנק ע"ש המבוטח, לצורך ביצוע ההעברה בנקאית לתגמולי הביטוח במידה ותתקבל תביעת המבוטח.

המשך הטיפול בתביעה על ידי חברת הביטוח

1. חברת הביטוח בודקת בתחילה את הכיסוי הסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.

2. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה להמציא לה הבהרות ומסמכים נוספים, וכן תפנה אל המוסד לביטוח לאומי והמוסדות הבריאותיים שמטפלים המבוטח בבקשה להמציא לה מסמכים רפואיים נוספים.

3. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה לעבור בדיקה תפקודית ו/או קוגניטיבית על ידי מעריך מטעמה ועל חשבונה, וזאת בביתו או במוסד הסיעודי בו הוא שוהה.

4. עם סיום טיפולה בתביעה, תישלח חברת הביטוח הודעה בכתב למבוטח אשר מפרטת את החלטתה בדבר קבלת תביעתו או דחייתה.

במידה ומדובר בדחיית התביעה, ההודעה תפרט גם את נימוקי הדחייה ואת דרכי הערעור עליה.

דרגו אותנו:
| דירוגך () בוצע בהצלחה
 (0) דירוגים | דירוג ממוצע (0)
קראו עוד
מומחה לענייני ביטוח
עו"ד תומר לינר
תומר לינר הנו עורך דין מומחה בתחום הביטוח, שייצג אלפי לקוחות מרוצים בתביעות ביטוח מורכבות והצליח להשיג עבורם את מלוא כספי הביטוח בהתאם לפוליסה וזאת במקרים של דחיות ביטוח לא מוצדקות על ידי חברת הביטוח.