מה לא מכסה ביטוח אובדן כושר עבודה?

בעקבות הרפורמה בשוק ביטוחי אובדן כושר העבודה, כל חברות הביטוח מחוייבות החל מיום 1.8.2017 ואילך להנפיק פוליסת אובדן כושר עבודה אחידה, אישית או קבוצתית.

זאת בהתאם לתנאים שנקבעו בעניין זה על ידי המפקח על הביטוח ולרבות במסגרת חוזרי הביטוח שמוצאים על ידו מעת לעת תחת השם "קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה" ולרבות החוזר הראשון, חוזר ביטוח 2016-1-16.

תנאים אלו קובעים כי מבנה פוליסות ביטוח אובדן כושר העבודה יהיה מעתה ואילך מודולרי, באופן שיכלול תכנית בסיסית בדבר הכיסוי הבסיסי של ביטוח אובדן כושר עבודה וכן הרחבות וחריגים של כיסוי זה.

מנגד, סעיף 2(י"ג) של חוזר ביטוח 2016-1-16 מפרט את המקרים שחברות הביטוח רשאיות שלא לכסות במסגרת בתכנית הבסיסית של פוליסת אובדן כושר העבודה.

משמעות הדבר היא שבמידה ואובדן כושר העבודה של המבוטח יתרחש כתוצאה מאחד או יותר מהמקרים הללו, אז חברת הביטוח לא תהיה חייבת לשלם למבוטח פיצויים בגין אובדן כושר עבודה.

עם זאת יובהר שאין המדובר ברשימה סגורה ועל כן חברות הביטוח רשאיות לכלול בפוליסה של מבוטח מסוים מקרים נוספים שבהם הוא לא יכוסה בהתאם לתוצאות הליך החיתום הרפואי שעבר המבוטח, אם עבר, במועד ההצטרפות והכל בהתאם להוראות הדין ובכלל כך הוראות המפקח על הביטוח.

מקרי אי הכסוי הבסיסיים של פוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה

להלן דוגמאות למקרים שאינם מכוסים במידה ואובדן כושר העבודה נגרם כתוצאה מהם:

1. ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת.

2. התמכרות לאלכוהול.

3. התמכרות לסמים, אלא אם השימוש בהם הוא בהוראת רופא.

4. מעשה פלילי בו המבוטח השתתף באופן יזום.

5. פגיעה מנשק לא קונבנציונלי, כגון נשק גרעיני, כימי או ביולוגי, פגיעה או מטילים קונבנציונליים.

6. מלחמה או פעולת טרור שבעטיים זכאי המבוטח לפיצוי חודשי מגורם ממשלתי בסכום הגבוה מסכום הפיצוי החודשי על פי תנאי הפוליסה. חריג זה לא יחול אם הפעולות כאמור נמשכו פחות מ-48 שעות רצופות.

7. אירוע רב נפגעים שנגרם כתוצאה מ-ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי, קרינה מייננת, פסולת גרעינית, תקלה במתקן גרעיני, קרינת רנטגן.

8. טיסה בכלי טיס אזרחי כלשהו, בין אם ממונע ובין אם לא, למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.

9. שמירת הריון.

10. השתתפות בספורט אתגרי -

א) ספורט גבהים כגון טיפוס הרים או גלישה מהם.

ב) ספורט ימי כגון סקי מים, אופנועי מים, רפטינג, קיאקים, גלישת גלים, צלילה לעומק העולה על 30 מטר.

ג) ספורט אווירי כגון צניחה, גלישה או דאייה באויר, כדור פורח, טיסה בכלי טיס כלשהו למעט טיסה בכלי טייס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.

ד) ספורט מוטורי ויבשתי כגון מירוץ מכוניות, מירוץ אופנועים, רכיבת טרקטורון, פעלולי אופניים, איש ברזל/טריאתלון, אגרוף, האיבקות וכל סוגי קרב מגע למיניהם.

11. מצב רפואי קודם - מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, קרי, מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו אצל המבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח.

בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, חברות הביטוח יכולות להשתמש בחריג זה רק במידה ומדובר במצב רפואי שהיה למבוטח עד שנה לפני הצטרפותו לביטוח, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל פחות מ-65 שנה, או עד חצי שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל 65 שנה ומעלה.