מה עושים במקרה של דחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?

במידה וחברת הביטוח החליטה שלא כדין לדחות תביעה שהוגשה לפניה, לרבות לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, ניתן לערער על החלטת הדחייה של תביעת אכ"ע.

ככלל, מומלץ תחילה לפנות ישירות לחברת הביטוח ולנסות ליישב עמה את התביעה מחוץ לכתלי בית המשפט.

במידה והדבר לא יצלח, ניתן להגיש תביעת אכ"ע כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט. במקרה כזה ניתן גם להשתמש בתגובת חברת הביטוח לפנייה הראשונית אליה כדי ללמוד טוב יותר על נימוקי הדחייה שלה ולנסח בהתאם את כתב התביעה כדי להפריך אותם טוב יותר.

שיגור מכתב מטעם המבוטח לחברת הביטוח

במידה וחברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה כלשהי ולרבות תביעה לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, עליה לפרט בהודעת הדחייה את כל נימוקיה לדחייה.

כמו כן, על חברת הביטוח לפרט את תנאי הפוליסה, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, עליהם מסתמכים נימוקי הדחייה, ככל שהם נסמכים עליהם. כך קובעות הוראות המפקח על הביטוח.

לפיכך, יש לברר תחילה האם חברת הביטוח אכן פעלה בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ופירטה כנדרש את נימוקי הדחייה. במידה וחברת הביטוח לא נהגה כך, יש לפנות אליה בבקשה לפרטם.

במידה וחברת הביטוח פירטה כנדרש את נימוקי הדחייה, יש לבדוק את נכונותם מבחינה עובדתית ואת חוקיותם מבחינה משפטית. במידה ונפל פגם כלשהו בנימוקי הדחייה של חברת הביטוח, ניתן לפנות לחברת הביטוח ולטעון שנפלה טעות בנימוקי הדחיה שלה.

כך או כך מומלץ מאוד להיעזר לשם כך להיעזר בעו"ד שבקי ומנוסה בדיני ביטוח ובפרט בביטוח אובדן כושר עבודה.

תגובת חברת הביטוח למכתב המבוטח

לאחר שיגור מכתב הפניה לחברת הביטוח, יש להמתין לתגובתה בעניין זה. יתכן שחברת הביטוח תפתיע לטובה ותקבל את טענות המבוטח, בין באופן מלא ובין באופן חלקי ויתכן שהיא תדחה אותן לחלוטין.

במידה וחברת הביטוח קיבלה את טענות המבוטח באופן חלקי, ניתן לנסות לנהל עמה מו"מ על מנת לנסות לשכנע אותה לקבל את הטענות במלואן או לפחות להגיע עמה לפשרה מוסכמת בעניין זה.

במידה וחברת הביטוח מסרבת לנהל מו"מ כזה או במידה שנוהל מו"מ והוא לא הוביל לתוצאות המקוות וכן במקרה בו חברת הביטוח דחתה לחלוטין את טענת המבוטח, ניתן לשקול לשלוח לה מכתב התראה לפני נקיטת הליכים משפטיים, לפי הצורך ונסיבות המקרה, כמובן.

הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט

במידה וחברת הביטוח עומדת בסירובה לקבל את תביעת המבוטח וכל הניסיונות לשנות את דעתה מחוץ לכתלי בית המשפט לא צלחו, ניתן להגיש כנגדה תביעה בפני בית המשפט, בכפוף לשקילת סיכויי קבלתה.

בעניין זה חשוב לזכור שתקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים בלבד ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים, שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, יש להגיש את התביעה בהקדם האפשרי על מנת שלא לפספס ולהחמיץ את תקופת ההתיישנות.

עוד יש לזכור שתקופת ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט, כך שהגשת התביעה לחברת הביטוח וכן כל מו"מ שהתנהל עמה לאחר מכן אינם עוצרים את תקופת ההתיישנות.

לפיכך, במידה ואין מספיק זמן לשגר מכתב מקדים לחברת הביטוח, מוטב להגיש מיידית את התביעה כנגדה בפני בית המשפט וזאת על מנת שלא להחמיץ את תקופת ההתיישנות של ביטוח אובדן כושר העבודה.