מה מכסה ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות נועד לכסות הוצאות רפואיות נלוות שיש למבוטח שלקה במחלה קשה מוגדרת מראש ואשר אינן מכוסות על ידי ביטוח הבריאות הרגיל של קופות החולים הציבוריות בארץ.

יודגש שהמבוטח זכאי לקבל את תשלום הביטוח בכל מקרה בו הוא לקה במחלה קשה שמכוסה במסגרת הביטוח וזאת ללא קשר לשאלה האם הוא אכן הוציא בפועל את ההוצאות הרפואיות הנלוות בגינה או לא.

ככלל, קיימים שני סוגים של הוצאות שכרוכות בטיפול במחלה קשה ואשר אינן מכוסות על ידי ביטוח הבריאות הרגיל של קופות החולים הציבוריות בארץ.

סוג אחד כולל הוצאות רפואיות כגון תרופות שנמצאות מחוץ לסל הבריאות, מימון ניתוחים שמבוצעים רק בחו"ל וכדומה.

סוג שני מתייחס להוצאות נלוות כגון שכירת שירותי מטפל צמוד, מימון עלות שכר מטפל צמוד, מימון רכישת אביזרים נלווים כגון כסא גלגלים, התאמת בית המגורים למצבו של המבוטח כדי לאפשר לו להתנייד בו בנוחות כשהוא יושב בכסא גלגלים ועוד. ​

לעיתים מצבו של המטופל אף מחייב לעבור לדירה אחרת, שעלותה גבוהה משל הדירה הקודמת של המטופל. לפיכך, ביטוח מחלות קשות יכול לסייע במימונן של כל ההוצאות הללו במקרה הצורך.

תשלום הביטוח למבוטח נעשה לרוב באמצעות תשלום שמשולם באופן חד פעמי לאחר גילוי המחלה הקשה שלו, אם כי לעתים הוא משולם גם באמצעות תשלומי ביניים.

סכום הביטוח נקבע בהתאם לבחירת המבוטח והוא בדרך כלל נע בין 50,000 ₪ עד ל-700,000 ₪, בגין כל מקרה ביטוח.

מהן המחלות הקשות שמכוסות במסגרת ביטוח מחלות קשות?

ככלל, לכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח מחלות קשות ספציפית משלה, עם תנאים משלה ולרבות רשימת מחלות קשות שמכוסות במסגרת הביטוח הפרטי שלה. לפיכך, יש לבדוק את תנאיה של כל פוליסה בנפרד על מנת לברר בדיוק אילו מחלות קשות היא מכסה.

החל משנת 2004, כל פוליסת ביטוח מחלות קשות, ללא יוצא מהכלל, חייבת לכסות רשימת מחלות קשות מינימאלית בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ושוק ההון.

מדובר ברשימה שמתעדכנת במסגרת חוזרי הביטוח שמפרסם המפקח על הביטוח מעת לעת. במקור, מדובר היה ברשימה ארוכה למדי, אולם היא קוצרה באופן משמעותי במסגרת חוזר ביטוח מס' 2015-1-17.

כעת היא כוללת סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה, בלבד.

עם זאת, בפועל, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להמשיך ולכסות את הרשימה הארוכה יותר של המחלות הקשות, תוך חלוקתן לשלוש קבוצות של מחלות וכמפורט להלן.

קבוצה ראשונה

אי ספיקת כבד פולמיננטית, מחלת כבד סופנית/שחמת, השתלת איברים, תרדמת, עמילואידוזיס ראשונית, מחלת ריאות חסימתית כרונית.

קבוצה שנייה

אוטם חריף בשריר הלב, שבץ מוחי, ניתוח מעקפי לב, ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי לב, ניתוח אבי העורקים, קרדיומיופטיה, סוכרת נעורים.

קבוצה שלישית

סרטן, גידול שפיר של המוח, השתלת מוח עצמות, אנמיה אפלסטית חמורה, שיתוק כגון פרפלגיה או קוודריפלגיה, פוליו, עיוורון, כוויות קשות, אילמות, אובדן דיבור, חירשות, תשישות נפש, דיסטרופיה שרירית, פרקינסון, צפדת / טטנוס, אי ספיקת כליות סופנית, טרשת נפוצה, ניוון שרירים מסוג ALS, פגיעה מוחית מתאונה, דלקת מוח, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, דלקת חיידקית של קרום המוח, איבוד גפיים.