כדי לברר כיצד מגישים תביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח יש לקרוא את תנאי הפוליסה שמבהירים כיצד יש לעשות זאת ולנהוג בהתאם להלן.
עם זאת, רוב הפוליסות הסיעודיות שקיימות כיום במשק, הן הפוליסות הפרטיות של חברות הביטוח והן הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים, כוללות הוראות דומות למדי לגבי אופן הגשת התביעה.
עובדה זו אינה פוטרת, כמובן, מהצורך לבדוק את התנאים הספציפיים שקבועים בעניין זה במסגרת כל פוליסה, אלא רק מעניקה ידע כללי בלבד לגבי תוכנן של הוראות אלו.
ככלל, ההוראות לגבי אופן הגשת התביעה לחברת הביטוח כוללות שני חלקים עיקריים.
האחד מתייחס למסמכים שיש להגיש לחברת הביטוח לצורך התנעת הליך התביעה ואילו השני מתייחס לאופן טיפול חברת הביטוח בתביעה לאחר הגשת המסמכים על ידי המבוטח בביטוח הסיעודי וזאת כפי שיובהר להלן.
בדרך כלל יש להגיש לחברת הביטוח את המסמכים המפורטים להלן, כאשר לכל פוליסה יש דגשים משלה לגבי פרטי המסמכים הללו.
1. טופס תביעה - יש להגיש טופס תביעה אשר כולל פרטים אישיים של המבוטח, מידע על פרטי האירוע, מידע על עזרה בגין מצב סיעודי, מידע על ההיסטוריה הרפואית שלו וכן כתב ויתור שלו על סודיות רפואית.
כתב ויתור זה מאפשר לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי שנמצא בקשר למבוטח.
על המבוטח לחתום על טופס זה. במידה והוא אינו כשיר לחתום על הטופס, ניתן להחתים במקומו את האפוטרופוס שלו ולצרף לטופס התביעה גם את צו מינוי האפוטרופוס על ידי בית המשפט.
2. שאלון הערכה - שאלון הערכה אשר מפרט את מצבו התפקודי / קוגנטיבי של המבוטח. יש למלא שאלון זה על ידי רופא.
3. מסמכים רפואיים - יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתביעה וכן כל מסמך אחר היכול להעיד על מצבו התפקודי ו/או הקוגניטיבי של המבוטח.
במקרה של תשישות נפש יש לצרף אבחנה מרופא נוירולוג או פסיכוגריאטר. מסמכים אלו דרושים לצורך הוכחת מצבו הסיעודי של המבוטח בהתאם להגדרות מקרה הביטוח של הפוליסה.
4. אישורי זכאות מהמוסד לביטוח לאומי ו/או אישור על העסקת עובד זר, במידה וישנם.
5. צילום שיק מבוטל או אישור ניהול חשבון בנק ע"ש המבוטח, לצורך ביצוע ההעברה בנקאית לתגמולי הביטוח במידה ותתקבל תביעת המבוטח.
1. חברת הביטוח בודקת בתחילה את הכיסוי הסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.
2. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה להמציא לה הבהרות ומסמכים נוספים וכן תפנה אל המוסד לביטוח לאומי והמוסדות הבריאותיים שמטפלים המבוטח בבקשה להמציא לה מסמכים רפואיים נוספים.
3. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה לעבור בדיקה תפקודית ו/או קוגניטיבית על ידי מעריך מטעמה ועל חשבונה וזאת בביתו או במוסד הסיעודי בו הוא שוהה.
4. עם סיום טיפולה בתביעה, תישלח חברת הביטוח הודעה בכתב למבוטח אשר מפרטת את החלטתה בדבר קבלת תביעתו או דחייתה של תביעת הביטוח הסיעודי.
במידה ומדובר בדחיית התביעה, ההודעה תפרט גם את נימוקי הדחייה ואת דרכי הערעור עליה.